MicroTESE na azoospermia não obstrutiva
Dentre as causas de infertilidade masculina, a azoospermia corresponde a 10% dos casos (aproximadamente 1% dos homens inférteis). Nos casos de azoospermia não obstrutiva, devem ser investigadas principalmente causas genéticas (que podem eventualmente contra-indicar o procedimento) e hormonais ( que podem ser passíveis de correção). A extração espermática deve ser tentada pelo método de microTESE (microdissecção testicular) que consiste na exploração minuciosa e sob magnificação com microscópio cirúrgico do parênquima testicular. As chances de sucesso neste procedimento podem variar entre 20 – 90 % a depender do tipo de “tecido” testicular (diagnóstico histológico). A cirurgia é realizada em regime ambulatorial e dura entre 1 e 3 horas, em geral. O Dr. Ricardo Miyaoka tem ampla experiência neste tipo de abordagem, já tendo auxiliado diversos pacientes nesta condição a chegar à tão sonhada paternidade biológica, impossível nestes casos há alguns anos atrás. Dr. Ricardo Miyaoka CRM 107.917 Andrologista ...
Continuar lendo...Injúria endometrial (endometrial scratching), uma alternativa para falha de implantação
O que é o “endometrial scratching”, isto é, injúria endometrial? O “endometrial scratching” consiste em uma delicada injúria no endométrio da mulher. O endométrio (epitélio que reveste o útero) é gentilmente injuriado utilizando um cateter fino (tubo fino de plástico, estéril e flexível), o qual é passado através do colo uterino para alcançar a cavidade uterina. O endométrio tem papel importante na obtenção da gravidez pois a implantação embrionária acontece quando o embrião está com cinco a sete dias de vida, seja em uma fecundação natural ou em uma transferência embrionária. Neste momento, o embrião penetra dentro deste revestimento do útero para continuar seu desenvolvimento. Quem poderia se beneficiar da injúria endometrial? A injúria endometrial é indicada para as mulheres que tiveram ciclos de fertilização in vitro ou transferências de embriões de boa qualidade que resultaram em negativo. Como esta injúria pode ajudar na implantação? Novos estudos e evidências têm sugerido que a injúria do endométrio (camada que reveste a parte interna do útero) causa uma reação de reparo que pode aumentar as taxas de implantação: O processo de reparo libera hormônios e fatores do crescimento e o novo endométrio que cresce depois do procedimento parece crescer mais receptivo à implantação do embrião. Comutação gênica – pesquisadores acreditam que os genes responsáveis pela implantação, às vezes, não estão “ativados” durante o período que os embriões estão disponíveis para implantar. A injúria endometrial pode “ativar” estes genes que são responsáveis pela receptividade do endométrio para a implantação embrionária o que aumentaria a chance de gravidez. Apesar de promissora, existem ainda pesquisas sendo realizadas para entender exatamente como é este mecanismo. Qual é o melhor momento para realizar o procedimento? O melhor momento para a realização da injúria endometrial é no 21º dia do ciclo que antecede o tratamento de fertilização in vitro ou da transferência de embriões congelados. Num ciclo de 28 dias, o dia 21 é o ideal, pois é após a ovulação e alguns dias antes da menstruação. Se o ciclo menstrual da mulher for irregular, o medico irá calcular a melhor data para o procedimento. Preparo para o procedimento A injúria endometrial é realizada via vaginal e guiada por ultrassom abdominal. As orientações são simples: Não é necessário jejum; Não precisa esvaziar a bexiga antes do procedimento, inclusive, melhor será se estiver de bexiga cheia; Deve usar roupas confortávies; Trazer um absorvente para usar após o procedimento. É importante que a mulher não tenha relações sexuais desprotegidas no ciclo que planeja realizar o procedimento a fim de se evitar uma possível gravidez. Como o procedimento é realizado? O procedimento não é muito doloroso e portanto, não necessita de anestesia. Algumas mulheres podem sentir um leve desconforto. Muitas etapas do procedimento são semelhantes às da transferência dos embriões: Um espéculo é introduzido na vagina para a visualização do colo uterino; É realizada a assepsia do colo uterino; Um cateter fino e flexível é introduzido através do colo uterino e o endométrio é gentilmente “injuriado”. A manipulação (introdução e movimentação) do cateter para a realização da injúria para causar um desconforto parecido com cólica menstrual durante o procedimento. O desconforto cessa imediatamente ao final deste; A amostra do endométrio obtida é enviada para análise; O cateter é retirado e desprezado; Sangramento em pequena quantidade, tipo borra de café, pode ocorrer após o procedimento. Depois do procedimento Depois do procedimento, a mulher: Estará apta a dirigir e realizar as atividades diárias habituais; Poderá comer e beber normalmente; Deverá utilizar absorvente (não o absorvente interno), se necessário; Deverá tomar o antibiótico que será prescrito. Quais são os riscos? Existe um pequeno...
Continuar lendo...Indução da Ovulação – Más Respondedoras
A má resposta ovariana se caracteriza pelo desenvolvimento de poucos folículos ou pela produção reduzida de oócitos em resposta a estimulação controlada dos ovários. A qualidade dos óvulos também pode estar comprometida nessas situações, o que resulta em menores das taxas de gravidez por diminuição na implantação e aumento das taxas de abortamento em comparação com mulheres da mesma idade e que tenham resposta ovulatória normal. A definição de má resposta ovariana é importante para a programação de tratamento e escolha de qual protocolo utilizar. Entre esses parâmetros estão o cancelamento de ciclo anterior por baixa ou não resposta, número de óvulos recuperados menor ou igual a três, uso de dose total de medicação injetável superior a 3.000UI ao longo do ciclo, nível do estradiol menor que 300 ng/L no dia da aplicação da gonadotrofina coriônica e duração do estímulo mais de 13 dias. As causas da má-resposta á indução são a idade da mulher, antecedente de cirurgia ovariana prévia, aderências pélvicas, índice de massa corpórea elevado e o tabagismo. A falência ovariana prematura ou alterações na ligação dos hormônios administrados com as células dos ovários também podem ser consideradas como má-resposta. Quando se detecta uma mulher com risco aumentado para má-resposta ovariana, o casal precisa ser informado e aconselhado sobre a expectativa do tratamento e da possível utilização de protocolos diferenciados d e indução. Esses riscos são maiores nas mulheres com mais de 40 anos, com o hormônio folículo-estimulante elevado, o hormônio anti-mulleriano reduzido e a contagem dos folículos ovarianos antes do início menor que 6 e o volume do ovário menor que 3,0 mL. São diversos tratamentos que podem ser utilizados para essas pacientes, desde bloqueio hipofisário diferenciado, protocolos de indução com doses maiores, ciclos naturais, utilização de hormônio do crescimento e de androgênios. O mais importante nessa situação é a informação correta para o casal e a individualização de cada caso. Dr. Silval Zabaglia CRM 69.469 Ginecologista ...
Continuar lendo...Falha Repetida de Implantação
A implantação embrionária e um processo biológico altamente complexo, sincrônico e especializado, que envolve a participação ativa do embrião e também do endométrio. É necessário que o embrião se desenvolva normalmente até o estagio de blastocisto e que o endométrio esteja receptivo, na sua janela de implantação. O sucesso da implantação depende tanto da qualidade do embrião quanto da receptividade endometrial. Juntos e de forma harmoniosa, produzirão diversas proteínas responsáveis pelo perfeito dialogo entre esses compartimentos. As falhas de implantação são consideradas a maior causa de infertilidade em mulheres sem problemas aparentes, e quando a implantação não ocorre apos a fertilização in vitro, caracteriza-se falha repetida de implantação. A falha repetida de implantação embrionária e a ausência do hCG, ou seja, o teste de gravidez negativo. Muitos autores consideram repetidas ou recorrentes três falhas seguidas, outros consideram dois insucessos como diagnostico de falha de implantação. As causas dessa situação podem estar relacionadas ao embrião, ao endométrio ou a ambos. Como fatores relacionados ao endométrio, os principais são: endometriose, alterações de substancias importantes para a janela de implantação e resistência a progesterona; hidrossalpinge, pela aposição do fluido tubário dentro da cavidade uterina e redução na produção de algumas substancias endometriais; miomas, pela distorção do útero como um todo ou obstrução do colo ou trompas e pólipo endometrial, pela interferência mecânica e diminuição dos receptores de progesterona. Outras alterações uterinas menos frequentes são a endometrite, adenomiose, alterações de coagulação como as trombofilias e síndrome antifosfolipide e fatores imunológicos. Com relação aos embriões, as anomalias cromossômicas como as aneuploidias são frequentes nos casos de falhas repetidas de implantação, mesmo para aqueles com boa evolução, com morfologia e desenvolvimento normais. Outra causa relacionada ao embrião e o endurecimento anormal da membrana que o reveste chamada zona pelúcida. A utilização das medicações para indução da ovulação podem levar a alterações na receptividade uterina, principalmente se os níveis de estrogênio estiverem muito altos. Essa situação esta relacionada a sensibilidade individual e não a um numero absoluto. Os tratamentos estão vinculados as causas das falhas repetidas de implantação, se elas são definidas ou mesmo passiveis de resolução sem comprometimento maior de todo o organismo da mulher. Muitas vezes o motivo não é determinável e nesses casos a individualização é fundamental para o sucesso futuro. Dr. Silval Zabaglia CRM 69.469 Ginecologista ...
Continuar lendo...Complicações em Reprodução Assistida
Os avanços conseguidos nas últimas décadas pelos serviços de reprodução assistida são responsáveis por um sucesso cada vez maior na realização do desejo dos casais inférteis de terem seus filhos. O aumento do número de ciclos de indução de ovulação para fertilização in vitro trouxe também um aumento na incidência das complicações desse tipo de tratamento. A individualização de cada caso diminui a chance de ocorrerem efeitos indesejados e aumentam as taxas de gravidez. Entre as complicações que podem acontecer, a síndrome da hiperestimulação ovariana e a gravidez ectópica são as que podem trazer maiores desconfortos para as pacientes. SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA: A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (SHO) é uma resposta exagerada ao estímulo ovariano por meio de indutores, seja para correção da anovulação crônica ou para promover uma resposta folicular múltipla nas mulheres em tratamento para engravidar. Essa patologia costuma ser autolimitada e durar alguns dias especialmente se não houve gravidez. Pode apresentar uma evolução mais intensa, com duração mais prolongada e, em alguns casos com internação hospitalar e maiores riscos para a mulher. Essa síndrome pode se manifestar de duas maneiras: precoce quando os sintomas surgem de três a sete dias após a aplicação do hormônio da gonadotrofina coriônica (hCG), usado para o amadurecimento dos óvulos; e tardia, quando eles aparecem entre doze a dezessete dias do uso da medicação. Os fatores de risco para o desenvolvimento da SHO podem ser identificados antes do início da indução da ovulação, durante o estímulo ou após a captação dos óvulos. As pacientes jovens, com menos de trinta e cinco anos, com índice de massa corpórea baixa, presença da Síndrome dos Ovários Policísticos, mais de quinze folículos antrais e com altos níveis de hormônio anti-mulleriano apresentam risco elevado para a ocorrência da SHO. Durante a indução, se as doses de gonadotrofinas forem elevadas, aumento súbito dos níveis de estradiol e mais de vinte folículos, essa paciente está com risco elevado para desenvolver a síndrome. Após a captação oocitária, se foram recuperados muitos óvulos, utilizar a suplementação da fase lútea com hCG e a paciente engravidar, pode apresentar a SHO. As mulheres com Síndrome de Hiperstimulação Ovariana tem sintomas frequentes como dor, distensão e desconforto abdominal, náuseas, vômitos e diâmetro dos ovários bem aumentados. O quadro clínico se modifica de acordo com a piora da patologia, associando diarreia, aumento da circunferência abdominal e presença de ascite e ovários ainda maiores. As formas graves da doença precisam de internação hospitalar, pois podem apresentar alterações respiratórias, derrame pleural e pericárdico, alterações sanguíneas e renais. Quando a doença está em atividade, precisa-se de medidas de controle dos sintomas e atitudes que diminuam os riscos de complicações mais graves. A internação hospitalar é indicada nos casos graves, com controle difícil ou nas pioras clínicas mesmo com condutas iniciais instaladas. A prevenção é o melhor tratamento para essa síndrome, identificando-se aquelas com fatores de risco e elegendo alternativas de conduta que evitem os fenômenos patológicos. GESTAÇÃO ECTÓPICA: Gestação ectópica é a implantação do embrião fora da cavidade uterina. A localização da gravidez fora do útero pode ser nas trompas, o local mais comum, ovário, colo do útero, peritônio, cicatriz de cesariana e epíplon. Pode ocorrer em mais um local ao mesmo tempo e também um embrião na cavidade uterina e outro ectópico. A incidência varia de 1 a 13%, com maior risco dependendo da predisposição e presença de fatores de risco. A fertilização in vitro é um importante fator predisponente, pois os embriões serão depositados dentro do útero e estarão sujeitos as contrações ascendentes, que os empurraram na direção das trompas. No caso da fertilização...
Continuar lendo...Endometriose – Considerações Gerais
A endometriose é uma doença causada pela presença do endométrio fora da cavidade uterina. O local mais comum é a pelve, principalmente o peritônio, mas pode ser encontrada em qualquer parte do corpo. Ela é rara nas meninas no período pré e pós-menarca e nas mulheres na pós-menopausa. Dois terços das mulheres adultas com endometriose relatam o aparecimento dos seus sintomas antes dos 20 anos. Cerca de 30 % das mulheres submetidas à laparoscopia por infertilidade apresentaram a doença, e 25 a 47 % daquelas com dor pélvica crônica ou dismenorreia tinham a patologia. Após quase um século da primeira descrição dessa doença, a sua origem ainda não está totalmente esclarecida, apesar de inúmeras teorias terem sido propostas. Dentre essas teorias se destacam a menstruação retrógrada, a metastática via linfática ou hematogênica, metaplasia celômica, hormonal, iatrogênica entre outras. Estudos sugerem uma relação familiar de hereditariedade da endometriose, porém as variáveis que podem afetar a evolução da doença dificultam a elaboração de pesquisas populacionais para seu diagnóstico. A endometriose pode ser sintomática ou assintomática. Quando sintomática, apresenta-se com cólicas menstruais progressivas e de forte intensidade e dores durante a relação sexual. Esses sintomas associados à infertilidade são altamente sugestivos da doença e podem estar presentes em 40% das mulheres de casais inférteis. Quando assintomática, seu diagnóstico será após a laparoscopia. O diagnóstico da endometriose é feito pela videolaparoscopia, que permite identificar as várias formas de lesões, quantificar a extensão da doença e comprometimento de outros órgãos, biópsia para confirmação anatomopatológica e tratamento cirúrgico das mesmas. Outros exames auxiliam no diagnóstico e preparação para a videolaparoscopia, como ultrassonografia, ressonância magnética, colonoscopia e marcadores tumorais como o CA 125. Com a finalidade de uniformização dos dados e orientação cirúrgica e prognóstica da doença, surgiram algumas classificações. A classificação da Sociedade Norte Americana de Reprodução Humana é a mais utilizada e que pode ser resumida em estádio 1(mínimo), estádio 2(leve), estádio 3(moderado) e estádio 4(grave). A endometriose mínima e a leve estão associadas a processos inflamatórios peritoneais, os quais podem prejudicar a função das trompas, ovários e endométrio, levando a diminuição das chances de gravidez. O processo aderencial provocado pela endometriose mais avançada (moderada) e a endometriose ovariana (grave) são alterações que podem provocar a infertilidade. O tratamento da endometriose tem como objetivo impedir a progressão da doença, aliviar os sintomas e conseguir a gravidez. Ele deverá ser feito por uma equipe multidisciplinar e com profissionais qualificados. Dr. Silval Zabaglia CRM 69.469 Ginecologista ...
Continuar lendo...
