Causas Masculinas

Hoje, no Brasil, cerca de 2 milhões de casais requerem assistência para engravidar. A incidência mundial do que chamamos de infertilidade conjugal (não ocorrência de gestação após um período de 12 meses de intercurso sexual regular e isento de método anticoncepcional) aproxima-se de 15%, ou seja, um em cada 6 casais podem enfrentar este desafio.
O homem está envolvido diretamente na causa da infertilidade em até 50% das vezes, de forma exclusiva, ou em associação com um fator feminino.
A avaliação masculina, desta forma, constitui parte FUNDAMENTAL na avaliação da fertilidade do casal, fato este outrora esquecido ou subvalorizado. Esta avaliação consiste numa consulta com um urologista especialista, na qual através de uma história clínica detalhada busca-se a identificação de possíveis causas para alterações da fertilidade, sejam elas congênitas (desde o nascimento) ou adquiridas. A consulta completa-se com exame físico dirigido que muitas vezes, por si só, permite o diagnóstico imediato de patologias como a varicocele e a agenesia congênita bilateral de vasos deferentes, por exemplo. São avaliados o biotipo do paciente, caracteres de desenvolvimento secundário masculino, proporção e adequação da genitália, etc.
Exames diagnósticos complementares (sangue e imagem) podem complementar a investigação, conforme necessário.

A seguir, apresentamos brevemente algumas das causas de infertilidade masculina e suas possibilidades de tratamento.

Causas comportamentais

A infertilidade pode ser fruto de simples desentendimento do processo natural necessário para que ocorra a gestação espontânea. Tanto homens como mulheres precisam ter uma compreensão clara do processo fisiológico de ovulação e ejaculação, para que otimizem as chances de encontro entre o espermatozóide e o óvulo. Para isto, um ajuste na frequência sexual, tempos de abstinência, alimentação e correção de hábitos que podem ser deletérios para a qualidade dos gametas (uso de medicações, tabagismo, etilismo, uso de lubrificantes, etc) pode bastar para o alcance da tão sonhada gravidez.

Causas hormonais

A produção adequada de espermatozóides depende de um nível correto de testosterona intratesticular. A falta deprodução adequada de testosterona, seja pela falta de resposta do testículo ou pela falta de estímulo do hormônio hipofisário (FSH/ LH), podem levar à produção em quantidade inadequada ou à ausência completa de produção de espermatozóides. Podem estar associadas a isto, patologias mais graves, como tumores da glândula hipófise. A avaliação hormonal e imagenológica do crânio permitem o diagnóstico.
A conversão excessiva de testosterona em estradiol é uma outra situação decorrente de hiperatividade enzimática ou a excesso de peso, e está associada à piora da qualidade seminal.
Quando corrigidas, as causas hormonais podem refletir-se em melhora dos parâmetros espermáticos.

Causas genéticas

Algumas alterações do sêmen podem ser secundárias a variações genéticas. Dentre elas, incluem-se as alterações de cariótipo (a mais comum é a Síndrome de Klinefelter, que cursa com um quadro hormonal deficitário chamado hipogonadismo), e as microdeleções do cromossomo Y, que podem estar presentes em pacientes com quadro de azoospermia e oligozoospermia grave (contagem ausente ou muito baixa de espermatozóides). Mutações também podem ocorrer em genes específicos, como no gene CFTR da Fibrose Cística. Os pacientes com esta mutação, podem manifestar agenesia dos vasos deferentes e azoospermia obstrutiva. Se a mulher também for portadora desta mutação, há risco de 25% do feto herdar a forma grave da doença.
Em geral, as causas genéticas não são reversíveis, mas têm implicação importante para o aconselhamento genético e definição de chances de gravidez do casal, em alguns casos.

Causas anatômicas

As causas anatômicas mais comuns de infertilidade masculina podem ser divididas de forma didática em funcionais e obstrutivas.
Causas funcionais seriam aquelas que afetam diretamente a produção dos espermatozóides, na sua quantidade ou qualidade. São exemplos: varicocele (varizes escrotais), antecedente de criptorquidia (testículo não descido), antecedente de orquite (inflamação do testículo), torção testicular (que pode levar a atrofia do órgão).
Causas obstrutivas seriam aquelas que impossibilitam ou dificultam a passagem de espermatozóides dasua origem (testículo) até o ejaculado seminal. São exemplos: agenesia congênita dos ductos deferentes, lesão dos ductos deferentes (trauma, iatrogênica), antecedente de orquiepididimite (processo inflamatório que pode causar obstrução sequelar do epipídimo ou deferente), antecedente de vasectomia, etc.
Algumas causas anatômicas podem ser corrigidas (varicocele, vasectomia), mas sua indicação necessita ser avaliada pelo especialista dentro do contexto do casal, a fim de definir se trata-se da melhor estratégia para alcançar a gravidez.

Fragmentação do DNA espermático

Apesar de também ser uma causa genética, a fragmentação do DNA espermático merece menção à parte, pois trata-se de uma alteração com implicação exclusiva no potencial fértil do paciente masculino. Não correlaciona-se com alterações diretas na saúde do homem e não possui manifestação clínica. Encontra-se aumentada em pacientes obesos, portadores de varicocele, tabagistas, homens com idade mais avançada.
A elevação excessiva na taxa de fragmentação do DNA espermático pode se correlacionar com chances mínimas ou nulas de gravidez, e afetar de forma negativa os resultados de um tratamento de fertilização in vitro, mesmo em pacientes que possuem espermograma aparentemente normal (contagem, motilidade e morfologia dentro dos limites normais), a chamada infertilidade inexplicada (ou sem causa aparente). Há meios de contornar esta elevação patológica, mas a abordagem depende do fator causal. Correção da varicocele, uso de anti-oxidantes e punção testicular são algumas das estratégias disponíveis.

ESCA (esterilidade sem causa aparente)

Cerca de 15% dos casais inférteis apresentam todos os exames de investigação de infertilidade normais, entretanto não conseguem conceber. Talvez a medicina ainda não tenha evoluído o suficiente para descobrir a real causa de sua infertilidade.