Infertilidade na Perimenopausa
A sociedade moderna trouxe uma nova tendência para as famílias: gravidez mais tardiamente. A maior participação feminina no mercado de trabalho colabora para essa situação. O desenvolvimento de uma carreira, a disputa de espaço no mercado, a melhoria de condições sócio- econômicas e a estabilidade financeira são fatores preponderantes para que o início da atividade reprodutiva ocorra em idade mais avançada. Outro fator é o aumento do número de separações e da formação de novos casais. As novas uniões muitas vezes desejam consagrar esse momento com um filho, porém se deparam com a idade da mulher acima dos 40 anos. Além do fator idade existe também a possibilidade desses novos casais já terem métodos contraceptivos definitivos (laqueadura e vasectomia). A maioria dos casais desconhece a diminuição da fertilidade com o avançar da idade, e quando se deparam com a dificuldade na concepção, ficam surpresos e perdem a esperança. Muitos casais procuram o tratamento pela primeira vez na perimenopausa, onde a função ovariana está comprometida, dificultando ainda mais a gravidez. Existe a necessidade de se determinar e quantificar a reserva ovariana, sabendo do seu potencial reprodutivo e das chances reais de engravidar. A determinação da quantidade de óvulos restantes é feita através de exames hormonais como a dosagem do FSH e do Hormônio anti-müleriano. Essa definição direcionará o tipo de abordagem terapêutica para o casal. A evolução constante das técnicas de reprodução assistida colaboraram muito para vencer obstáculos. Para pacientes com reserva ovariana reduzida, a fertilização in vitro ajudou a solucionar grande parte das dificuldades encontradas, se mostrando fundamental no sucesso dos tratamentos, obtenção da gravidez e nascimento do bebê. A fertilização in vitro, com a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), solucionou boa parte dos problemas de infertilidade, principalmente os relacionados ao fator masculino, ao fator tubário e a infertilidade sem causa aparente. Alguns procedimentos são utilizados para melhorar os resultados da fertilização in vitro nas pacientes com mais de 40 anos. A estimulação ovariana com medicações injetáveis provenientes de engenharia genética colaborou para a recuperação de um número maior de óvulos e de melhor qualidade. Esses óvulos terão maior chance de formar embriões de boa qualidade para posterior transferência para o útero. Outro procedimento é o” assisted hatching”, que é o afinamento a laser da membrana que reveste o embrião. Ele visa aumentar as chances de implantação desse embrião, já que óvulos de mais idade podem ter a membrana, mais espessa e resistente, impedindo seu rompimento natural dentro do útero e impossibilitando a gravidez. O diagnóstico genético pré-implantacional (PGD) é uma técnica que retira uma célula do embrião para verificação de alterações cromossômicas. É um avanço importante visto que mulheres acima de 40 anos apresentam risco aumentado para anormalidades cromossômicas. A transferência para o útero de um embrião sem essas alterações aumenta a taxa de gravidez e diminui a ocorrência de abortamento. A ovodoação pode ser oferecida como alternativa viável e colaborativa para a obtenção da gravidez. As indicações para participar do programa de ovodoação são: falência ovariana prematura independente da causa, menopausa, perimenopausa com baixo índice de fertilização, anomalias genéticas entre outras. O tratamento para mulheres na perimenopausa que desejam engravidar sofreu profundos avanços nos últimos anos. As drogas utilizadas na indução da ovulação, técnicas aprimoradas de fertilização in vitro, diagnóstico pré-implantacional e os programas de ovodoação tornaram a gravidez para esses casais um objetivo cada vez mais próximo. Dr. Silval Zabaglia CRM 69.469 Ginecologista ...
Continuar lendo...Preservação da Fertilidade
A ocorrência de novos casos de câncer no mundo cresceu muito nos últimos anos. A Organização Mundial da Saúde estimou que no ano de 2008 surgiram aproximadamente 12 milhões de novos casos dessas doenças. O contínuo crescimento populacional, bem como o envelhecimento e a mudança de hábitos relacionados à vida moderna, afetam de forma significativa a incidência e o impacto das neoplasias malignas. Os cânceres ginecológicos, principalmente de mamas, relacionam-se ao processo de urbanização da sociedade, apresentando maior risco entre as mulheres com mais elevado nível socioeconômico. Concomitantemente, observa-se uma tendência mundial das mulheres em postergar a gestação, por motivos sociais, econômicos e culturais. Esse fato representa um fator de risco para a ocorrência dos cânceres ginecológicos, mamas e ovários, aumentando a possibilidade do diagnóstico ser feito antes de engravidar, trazendo possíveis complicações para a fertilidade futura ou mesmo durante a gestação. Os avanços nos tratamentos das neoplasias malignas como novas técnicas cirúrgicas, planejamento radioterápico mais adequado e esquemas de quimioterapia mais eficientes, contribuiram para o aumento na sobrevida desses pacientes. No entanto, esses mesmos avanços representam riscos consideráveis para o futuro reprodutivo dessas mulheres. A radiação ionizante da radioterapia tem efeitos adversos na função dos testículos e dos ovários em todas as idades. Esses danos estão relacionados às doses e o local de irradiação, variando de ciclos menstruais irregulares durante alguns meses até falência ovariana permanente. Apesar dessas complicações, se a irradiação não for feita durante a gestação, não existe risco de teratogenicidade. A quimioterapia reduz consideravelmente o número de folículos primordiais dos ovários. Como as pacientes mais jovens possuem uma reserva ovariana maior, os efeitos do tratamento sistêmico são menos importantes nesses casos. Os riscos de infertilidade e amenorreia dependem da idade da paciente, dos agentes quimioterápicos utilizados e da dose total administrada. Pesquisas publicadas referem que o tratamento quimioterápico acrescentaria dez anos a idade ovariana em termos de função reprodutiva. A equipe multidisciplinar que acompanha os casos oncológicos na pacientes jovens e sem prole definida tem a responsabilidade de abordar os aspectos reprodutivos e de fertilidade. Deve-se discutir o desejo de engravidar, expor claramente o prognóstico da doença e as consequências do tratamento oncológico para o futuro obstétrico, oferecer aconselhamento, inclusive genético e psicológico, e encaminhar para o especialista em reprodução humana. As opções para a preservação da fertilidade são a supressão ovariana com análogos do GnRH, criopreservação de embriões e oócitos e a criopreservação de tecido ovariano. A utilização de análogos do GnRH tem como objetivo diminuir os efeitos tóxicos da quimioterapia nos folículos ovarianos através da supressão dos hormônios hipofisários, ou seja, manter a paciente com o mínimo de estímulo hormonal sobre os ovários, para que os folículos primordiais permaneçam em repouso, e com isso, menor chance da ação das medicações quimioterápicas compromete-los. A criopreservação de embriões e de oócitos são métodos bem estabelecidos de preservação da fertilidade. As taxas de sucesso estão diretamente relacionadas a idade da paciente e a associação com outros fatores dificultantes da gravidez. Para a utilização desses métodos é necessária a indução da ovulação para obtenção dos oócitos, procedimento de captação e no caso da criopreservação dos embriões, os procedimentos para a fertilização. Outra forma de se preservar a fertilidade nas pacientes que não terão tempo suficiente para a indução da ovulação e a captação dos oócitos é a criopreservação de fragmentos de tecido ovariano. A realização dessa técnica necessita da realização da videolaparoscopia, através da qual se retiram pequenos pedaços da parte externa dos ovários, os quais são preparados e criopreservados. Não é a primeira escolha para a preservação da fertilidade visto que a paciente é submetida a...
Continuar lendo...O Papel da Varicocele na Infertilidade Masculina
Aproximadamente 8% dos homens em idade reprodutiva procuram assistência médica para infertilidade. Destes, 1 a 10% apresentam fatores impactantes no potencial fértil. A varicocele sozinha representa 35% das causas. Varicocele consiste na presença de varizes escrotais, condição na qual ocorre dilatação patológica das veias que drenam o sangue do complexo testículo-epididimário. Esta alteração provoca uma lentificação do fluxo sanguíneo no testículo, aumento da pressão venosa, hipoperfusão arterial e elevação da temperatura escrotal, que culminam com o prejuízo da espermatogênese, ou seja, da produção de espermatozoides. O efeito deletério pode refletir-se não só nos parâmetros usualmente avaliados numa análise seminal como concentração, motilidade e morfologia, mas também em parâmetros biofuncionais não rotineiramente avaliados, como fragmentação do DNA espermático. Estas alterações podem ser responsáveis diretas pela não ocorrência da gestação. O diagnóstico da varicocele é essencialmente clínico, e requer exame físico feito em condições adequadas para uma identificação e classificação corretas. A varicocele pode ser classificada em graus conforme sua severidade, variando de 1 a 3. A despeito da sua causa não ser plenamente compreendida e do seu impacto negativo no sêmen poder ser grave, a correção cirúrgica pode reverter as alterações em aproximadamente 65% a 80% dos casos, o que implica numa chance de gravidez 30% a 40% maior. A melhora do espermograma tende a ocorrer em média 5 a 7 meses após a cirurgia, mas a gravidez pode levar mais tempo, entre 10 e 12 meses, em média. A decisão pela abordagem cirúrgica deve levar em conta todas as causas identificáveis de infertilidade presentes no casal, bem como outros fatores reversíveis, idade materna, etc. A avaliação especializada permite a correta identificação do problema e a indicação da melhor escolha terapêutica para cada caso. Referências: Miyaoka R, Esteves S. A Critical Appraisal on the Role of Varicocelectomy in Male Infertility. Adv Urol 2012 Dr. Ricardo Miyaoka - CRM 107.917 Formado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp no ano de 2002. Após, concluiu residência médica em Cirurgia Geral (2004) e Urologia nesta mesma instituição (2007). Ao término da residência, especializou-se em Cirurgia Minimamente Invasiva pela Universidade de Minnesota, nos Estados Unidos, aonde concluiu programa de fellowship com duração de 1 ano (2008-2009). É membro efetivo da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA), Associação Americana de Urologia (American Urological Association – AUA), Sociedade Mundial de Endourologia (Endourological Society) e da Sociedade Brasileira de Urologia (na qual ingressou como 1º colocado na Prova de Título de Especialista). Possui dezenas de trabalhos científicos e capítulos de livros publicados na área de Urologia (curriculum lattes: http://lattes.cnpq.br/1449207972547744) e atua como revisor de diversas revistas científicas (Urology, International Brazilian Journal of Urology, Urological Research, World Journal of Urology, International Urogynecology Journal, UroToday, Frontiers in Bioscience), além de participar de atividades de ensino e pesquisa na UNICAMP. Atua como Urologista/ Andrologista em parceria com a Androfert – Centro de Referência para Reprodução Masculina desde...
Continuar lendo...Entendendo a Azoospermia e a Infertilidade Masculina
A azoospermia é uma condição definida pela ausência completa de espermatozoides no ejaculado seminal e acomete 1% dos homens na população geral e 5 – 10% dos homens inférteis que procuram assistência médica. O diagnóstico é feito pela análise seminal, que deve ser centrifugada, a fim de afastar a chance de resultado falso negativo (20% dos casos). A ausência de gametas no sêmen pode ter causa obstrutiva, quando há impedimento da passagem dos espermatozoides pelos ductos deferentes até a uretra (que pode ter causa idiopática, infecciosa, cirúrgica, etc) ou causa não obstrutiva, quando a produção espermática encontra-se muito reduzida, ou é inexistente. A azoospermia obstrutiva (AO) pode ser corrigida cirurgicamente (reversão de vasectomia) ou pode se utilizar de método de reprodução assistida (fertilização in vitro) para alcançar a gravidez. Na AO a expectativa de recuperação de espermatozoides é de 100%, seja a obstrução de causa adquirida ou congênita (desde o nascimento). Para tanto, faz-se necessária uma punção aspirativa com agulha do epidídimo ou testículo. Em situações de causa congênita como no caso da doença Fibrose Cística, são necessários estudo e aconselhamento genéticos. Na azoospermia não obstrutiva (ANO) a chance de recuperação de espermatozoides depende do tipo de “tecido” existente dentro dos testículos. Há 3 tipos possíveis: aplasia germinativa; parada de maturação espermática; e hipoespermatogênese. Nestes diferentes padrões histológicos, há chances diversas de sucesso. A recuperação espermática depende não somente do tipo de tecido testicular, mas também da técnica empregada: punção testicular ou microdissecção testicular (microTESE). A melhor indicação depende de uma série de fatores, e deve ser discutida com o médico especialista assistente. Estas novas técnicas tornaram possível o alcance da paternidade biológica em casos antes considerados sem tratamento. Referência: Esteves SC, Miyaoka R and Agarwal A. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction. Int Braz J Urol 2011; 37(5): 570-583. Dr. Ricardo Miyaoka - CRM 107.917 Formado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp no ano de 2002. Após, concluiu residência médica em Cirurgia Geral (2004) e Urologia nesta mesma instituição (2007). Ao término da residência, especializou-se em Cirurgia Minimamente Invasiva pela Universidade de Minnesota, nos Estados Unidos, aonde concluiu programa de fellowship com duração de 1 ano (2008-2009). É membro efetivo da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA), Associação Americana de Urologia (American Urological Association – AUA), Sociedade Mundial de Endourologia (Endourological Society) e da Sociedade Brasileira de Urologia (na qual ingressou como 1º colocado na Prova de Título de Especialista). Possui dezenas de trabalhos científicos e capítulos de livros publicados na área de Urologia (curriculum lattes: http://lattes.cnpq.br/1449207972547744) e atua como revisor de diversas revistas científicas (Urology, International Brazilian Journal of Urology, Urological Research, World Journal of Urology, International Urogynecology Journal, UroToday, Frontiers in Bioscience), além de participar de atividades de ensino e pesquisa na UNICAMP. Atua como Urologista/ Andrologista em parceria com a Androfert – Centro de Referência para Reprodução Masculina desde...
Continuar lendo...Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction
Sperm retrieval techniques for ART Dr. Ricardo Miyaoka - CRM 107.917 Formado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp no ano de 2002. Após, concluiu residência médica em Cirurgia Geral (2004) e Urologia nesta mesma instituição (2007). Ao término da residência, especializou-se em Cirurgia Minimamente Invasiva pela Universidade de Minnesota, nos Estados Unidos, aonde concluiu programa de fellowship com duração de 1 ano (2008-2009). É membro efetivo da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA), Associação Americana de Urologia (American Urological Association – AUA), Sociedade Mundial de Endourologia (Endourological Society) e da Sociedade Brasileira de Urologia (na qual ingressou como 1º colocado na Prova de Título de Especialista). Possui dezenas de trabalhos científicos e capítulos de livros publicados na área de Urologia (curriculum lattes: http://lattes.cnpq.br/1449207972547744) e atua como revisor de diversas revistas científicas (Urology, International Brazilian Journal of Urology, Urological Research, World Journal of Urology, International Urogynecology Journal, UroToday, Frontiers in Bioscience), além de participar de atividades de ensino e pesquisa na UNICAMP. Atua como Urologista/ Andrologista em parceria com a Androfert – Centro de Referência para Reprodução Masculina desde...
Continuar lendo...Surgical treatment of male infertility in the era of intracytoplasmic sperm injection – new insights
Sperm retrieval tech in the era of ICSI Dr. Ricardo Miyaoka - CRM 107.917 Formado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp no ano de 2002. Após, concluiu residência médica em Cirurgia Geral (2004) e Urologia nesta mesma instituição (2007). Ao término da residência, especializou-se em Cirurgia Minimamente Invasiva pela Universidade de Minnesota, nos Estados Unidos, aonde concluiu programa de fellowship com duração de 1 ano (2008-2009). É membro efetivo da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA), Associação Americana de Urologia (American Urological Association – AUA), Sociedade Mundial de Endourologia (Endourological Society) e da Sociedade Brasileira de Urologia (na qual ingressou como 1º colocado na Prova de Título de Especialista). Possui dezenas de trabalhos científicos e capítulos de livros publicados na área de Urologia (curriculum lattes: http://lattes.cnpq.br/1449207972547744) e atua como revisor de diversas revistas científicas (Urology, International Brazilian Journal of Urology, Urological Research, World Journal of Urology, International Urogynecology Journal, UroToday, Frontiers in Bioscience), além de participar de atividades de ensino e pesquisa na UNICAMP. Atua como Urologista/ Andrologista em parceria com a Androfert – Centro de Referência para Reprodução Masculina desde...
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